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参加申込受付中
参加申込フォーム
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(連絡先)申込者氏名
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赤字で「〇〇@△△.comのことですか」と候補が下記に表示されることがありますが、そのまま入力を続けてください。
(連絡先)メールアドレス (確認用)
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確認のため再度、同じメールアドレスを入力してください。
(連絡先)電話番号
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どなたが参加しますか
*
いずれかを選択してください
患者様ご本人のみで参加
患者様とそのご家族で参加
患者様のご家族のみで参加
2番目に気になっているテーマや興味のあるテーマは何ですか(もしあれば) 同じ悩みを持つ患者同士、または、その家族へ聞いてみたいことはありますか どなたが参加しますか
参加人数(合計)
*
(参加者1人目)氏名
*
(参加者1人目)患児・患者様との続柄
*
いずれかを選択してください
患児・患者様本人
その父/母
その兄弟
【参加者2人目以降】氏名(病児/患者様との続柄)
患児・患者様ご本人の年代をお知らせください。
*
いずれかを選択してください
就学前
小学校低学年(1、2年)
小学校中学年(3、4年)
小学校中学年(5、6年)
中学生
高校生
大学生
社会人(10代・20代)
社会人(30代・40代)
社会人(50代・60代)
社会人(70代以上)
現在の生活について、あてはまるものにチェックを入れてください。(複数回答可)
*
一般就労(休職中を含む)
福祉的就労(A型事業所/B型事業所など)
就職活動中(一般就労)
就職活動中(A型事業所/B型事業所など)
就労移行支援事業所通所中
就労関係以外の障害福祉サービス利用中
介護保険サービス利用中
福祉サービスの利用はしていない
1番目に気になっているテーマや興味のあるテーマは何ですか
*
仕事(就職)のこと
生活のこと
その他
グループ分けの参考にさせていただきます。
2番目に気になっているテーマや興味のあるテーマは何ですか(もしあれば)
仕事(就職)のこと
生活のこと
その他
グループ分けの参考にさせていただきます。
その他について(具体的な内容があれば入力ください)
同じ悩みを持つ患者同士、または、その家族へ聞いてみたいことはありますか
【参加同意について】私は、参加にあたり、下記の内容に同意します。
*
同意する
チェックを入れてください。*ご同意いただけない場合は、参加を承ることが出来ません。ご了承いただきますようお願いします。
私は、参加者の名前や住所、電話番号、病気の内容、家族の状況、経済的なことをほかの場所で話したり、ブログやツイッターなどインターネットに書き込んだりしません。
私は、主催者が提供された個人情報をイベントの運営目的で使用することに同意します。また、主催者が適切な情報保護措置を講じることを理解し、同意します。
備考欄
上記の内容にて送信する
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